子宫内膜间质肉瘤
概述：子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是来源于子宫内膜间质细胞的肿瘤，约占子宫
肉瘤的30%～40%，根据肿瘤的组织学和临床特征将其分为2类，即低度恶性子宫内膜间质肉瘤(low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)和高度恶性子宫内膜间质肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma，HGESS)，前者约占80%，病情发展缓慢，预后较好，而后者恶性程度高，病情发展快，易侵袭和转移，预后差。两者的病理特征也不相同。
低度恶性子宫内膜间质肉瘤以往有很多名称，1909年Doran及Lockyer首次描述此病，1940年，Goodall将此病命名为淋巴管内间质异位症(endolymphaticstromal
endometriosis)，1946年，Henderson提出了子宫内膜间质异位症(stromal
endometriosis)，还有学者将此病命名为淋巴管内间质肌病(endolymphatic stromal myosis)等，较为混乱。近年来多数学者主张应用低度恶性内膜间质
肉瘤的概念，既能说明肿瘤的起源，又能表明肿瘤的性质，还避免了与
子宫内膜异位症和子宫腺肌瘤相混淆。
流行病学
流行病学：高度恶性子宫内膜间质肉瘤大多数发生在
绝经后，好发年龄在55岁左右(30～75岁)，一半以上为
绝经后妇女。低度恶性子宫内膜间质肉瘤发病年龄较高度恶性子宫内膜间质肉瘤年轻，约40～50岁，多为
绝经前妇女。但在生育年龄和儿童都可发生，占生殖道恶性肿瘤的0.2%。
病因
病因：起源于子宫颈内膜的间质细胞。高度恶性子宫内膜间质肉瘤多数来自子宫内膜间质；低度恶性子宫内膜间质肉瘤只是沿扩张的淋巴管或血管生长,其仍起源于内膜的间质细胞。
发病机制
发病机制：
1.低度恶性子宫内膜间质肉瘤
(1)大体形态：
①低度恶性子宫内膜间质肉瘤有2种大体形态：
A.肿瘤形成息肉状或结节，自宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，肿瘤体积比一般息肉大，蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃而继发感染。
B.肿瘤似平滑肌瘤，位于子宫肌层内，常浸润子宫肌层，呈结节状或弥漫性生长，与子宫肌层之间界限不清。
②肿瘤切面质地柔软、均匀，似生鱼肉状，组织水肿，伴出血、坏死时，则可见暗红、棕褐或灰黄色区域；亦可见囊性变区。但出血、坏死不如高度恶性内膜间质
肉瘤多见。
③宫旁组织或子宫外盆腔内可见似蚯蚓状淋巴管内肿瘤，质如橡皮，富有弹性，此为低度恶性内膜间质
肉瘤常见的特征。
(2)镜下特征(图1)：
①瘤细胞像增殖期子宫内膜间质细胞，大小一致，卵圆形或小梭形。
②核分裂象≤5～10个/10HPFs。
③肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，呈舌状浸润周围平滑肌组织。
④具有广泛的间质透明变性。
⑤部分肿瘤含Call-Exner小体样结构，部分肿瘤含上皮样分化区，形成子宫内膜样腺体、小管、细胞巢及条索，如果这些成分较多，则形成卵巢性索样成分(ovarian sex cord-like)，这种成分呈vimentin、desmin、actin阳性，说明其为肌样分化成分，而非上皮成分。
⑥雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)可阳性，DNA倍体多为二倍体。
2.高度恶性子宫内膜间质肉瘤
(1)大体形态：与低度恶性子宫内膜间质肉瘤相似，但肿瘤体积更大，出血坏死更明显，有的病灶类似子宫内膜癌和子宫中胚叶
混合瘤，缺乏蚯蚓状淋巴管内肿瘤的特征。
(2)镜下特征(图2)：
①瘤细胞呈梭形或多角形，大小不一，异型性明显，可找到瘤巨细胞。
②核分裂象≥10个/10HPFs，常超过20～30个/10HPFs。
③瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状。
④瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。
高度恶性内膜间质
肉瘤恶性程度高、生长快，常有局部复发及远处转移。可有肉眼侵犯肌层。
临床表现
临床表现：
1.症状 最常见的症状是不规则阴道流血、月经增多和阴道排液、贫血，下
腹痛等。
2.体征 可于宫颈口或阴道内发现软脆、易出血的息肉样肿物，如肿物破溃合并感染，可有极臭的阴道分泌物，也常合并贫血，子宫增大，盆腔肿物。
3.盆腔检查 子宫有不同程度增大，早期的盆腔检查所见与子宫壁间肌瘤相似，当肿瘤发展时，可见宫颈口息肉样或菜花样脱出物。
有资料显示，子宫内膜间质肉瘤常见的症状有阴道流血(69.6%)，压迫症状(39.1%)，下腹包块(30.4%)，阴道排液(17.4%)，下
腹胀痛(17.4%)。
4.分期 子宫内膜间质肉瘤起源于子宫内膜间质，有学者认为其病情发展变化与子宫内膜癌有许多相同之处，建议其分期采用FIGO分期标准：
(1)临床分期(FIGO 1971，表1)：国际妇产科联盟(FIGO)规定，于1989年10月以前对子宫内膜癌按1971年之规定进行临床分期，对无法手术而行单纯放疗者，或先放疗后手术者仍用1971年临床分期。
(2)手术病理分期：FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌手术-病理分期法(表2)。
有关分期的规定：
①由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮来区分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再应用。
②少数病人开始选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。
③肌层厚度应和癌侵犯的深度一起测量。
组织病理学分级：
G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型≤5%。
G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型占6%～50%。
G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型＞50%。
病理分级的注意事项：
A.重视核不典型性，若与结构分级不相符合时，分级上应将G1或G2提高一级。
B.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌分级应首先考虑核的分级。
C.有鳞状成分的腺癌，应按腺体成分的核分级来定级。
并发症
并发症：低度恶性子宫内膜间质肉瘤的宫旁血管内瘤栓及肺转移尤为多见，其次为局部浸润和淋巴转移。高度恶性子宫内膜间质肉瘤局部侵袭性强，常有肌层浸润及破坏性生长。
实验室检查
实验室检查：
1.诊刮 术前诊刮对子宫内膜间质肉瘤有一定价值。文献报道，其诊刮阳性率达80%左右，高于子宫平滑肌肉瘤的40%，但低于子宫恶性中胚叶混合瘤的80%～90%。也有人认为子宫内膜间质肉瘤息肉样病变基底部宽，诊刮有一定的局限性。
2.肿瘤标志物检查。
其他辅助检查
其他辅助检查：彩色多普勒测定子宫及肿物的血流信号及血流阻力，有助于诊断。北京大学人民医院总结11例LG-ESS的血流阻力指数(RI)平均为0.42，因此，建议对低阻血流者，要高度怀疑子宫肉瘤。
诊断
诊断：临床有不规则阴道出血，当盆腔检查见宫颈口有息肉样突出物，在诊断宫颈息肉、子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤时，应警惕子宫内膜间质肉瘤的可能性。术中可见肿瘤形成息肉状或结节自宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，肿瘤体积比一般息肉大，蒂宽，质软脆，肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布，但界限不清，不易完整剔除；肿瘤切面呈鱼肉样，可有出血、坏死及囊性变。对可疑病例，应行冷冻切片检查，但最终诊断还要靠石蜡切片检查。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.低度恶性子宫内膜间质肉瘤和高度恶性子宫内膜间质肉瘤存在许多不同之处，临床上常难区别，主要依靠病理学检查进行鉴别(表3)。
2.与子宫内膜息肉鉴别 内膜息肉常为多发，有蒂，且较细，体积较小，而子宫内膜间质肉瘤多为单发息肉样肿物，基底宽或蒂粗，常伴有出血坏死和感染，阴道排液多等。
3.与子宫黏膜下肌瘤鉴别 子宫内膜间质肉瘤可由宫腔脱出至阴道，临床表现与黏膜下肌瘤相似，鉴别诊断较为困难，多需手术病理确诊。但子宫内膜间质肉瘤生长快，血流信号丰富，有低阻频谱，部分患者血清CA125可升高等。
治疗
治疗：
1.手术治疗 手术治疗是主要治疗方法，手术范围同子宫平滑肌肉瘤。
(1)低度恶性内膜间质肉瘤的恶性程度虽然较低，但手术范围仍应行全子宫及双附件切除术。对年轻患者也不宜保留卵巢。因肿瘤易向宫旁及附件浸润，宫颈受侵也不少见，复发率也高，且为性激素依赖性肿瘤，如保留卵巢，其分泌的性激素可能刺激隐匿的肿瘤生长。因此，不宜缩小手术范围。有人认为，对于低度恶性子宫内膜间质肉瘤，即使发生广泛转移，仍应将病灶尽可能切净，肺转移患者行肺叶切除术，术后行放疗和化疗，预后良好。
(2)高度恶性子宫内膜间质肉瘤术后易复发，再次手术效果不好，因此，对晚期患者，可做姑息性手术，以缓解症状，术后辅助放疗和化疗。
2.放疗 许多作者认为，子宫内膜间质肉瘤对放射线较为敏感，放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性中胚叶肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为好。有学者认为手术辅以放疗能提高子宫肉瘤的疗效，对子宫内膜间质肉瘤尤为明显，混合性中胚叶肉瘤次之，而对低度恶性的平滑肌肉瘤，放疗则无助于改善预后。国外报道，手术加放疗和单纯手术进行比较，前者能降低子宫内膜间质肉瘤患者盆腔和远处复发，改善患者的生存情况。
有报道子宫肉瘤治疗后随访5年者15例，其中存活6例，6例中有4例进行了包括放疗的综合治疗措施。Koss报道，7例子宫内膜间质肉瘤手术后辅以放疗者，其中5例肿瘤消失，1例无瘤存活17年以上。
目前多数学者认为子宫内膜间质肉瘤术后辅助放疗的适应证有：Ⅰ期以上患者；术后有残存病灶者；高度恶性子宫内膜间质肉瘤。
术后体外照射：需根据术后残瘤及转移灶的情况制定治疗方案，术后体外照射的设野与术后预防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤残存，全盆腔照射肿瘤量可提高到40Gy，中央挡铅四野照射仍为15Gy，如盆壁肿块较大，在完成全盆及四野照射之后可再缩野照射10～15Gy，如证实腹主动脉旁淋巴结阳性可另外设野，照射剂量为45～55Gy，每周8.5Gy，4～6周内完成。当病变范围超出盆腔范围时，可再在上腹部增设一野，照射野面积根据病变范围划定，对肝、肾部位需要挡铅遮盖。如肺部转移灶范围较小时，可以对肺部转移灶设野行体外照射。
腔内放射：如术前明确诊断为子宫肉瘤，尤其是子宫内膜间质肉瘤时，可术前采用遥控后装腔内放疗，其剂量仍以子宫颈癌腔内放疗的参考点(A)点为准，最好能使子宫得到均匀分布的剂量。A点的剂量以15～20Gy为宜。
术后阴道残端有肉瘤残存时，在体外全盆腔照射之后，可与盆腔四野照射同时补充腔内放射，剂量参考点为黏膜下0.3cm，可给予总量24～30Gy，分3～5次完成，间隔为4～7天，对术前误诊为良性疾病而施行子宫次全切除者，仍可利用颈管进行腔内放射。
3.化疗 低度恶性子宫内膜间质肉瘤术后或复发后化疗，预后良好，化疗多用以
顺铂(DDP)或异环磷酰胺(
IFO 1.5g/m
2，1次/d，5天，每3周1次)为主的方案；而高度恶性子宫内膜间质肉瘤化疗效果较差，有用IAP方案(异环磷酰胺＋
ADM＋
顺铂)治疗有效的报道。
IAP方案：异环磷酰胺(
IFO) 4g/m
2，静滴(用美司钠0.8g/m
2，0，4，8h 静注)
1天化疗，每3周重复1次。
4.孕激素类药物治疗 低度恶性内膜间质肉瘤及一部分高度恶性内膜间质肉瘤为性激素依赖性肿瘤。孕激素受体、雌激素受体多阳性，对于受体阳性患者，孕激素类药物有较好的反应。
Piver等应用大剂量孕激素治疗低度恶性内膜间质肉瘤复发13例，有效率46.0%，病情稳定46.0%，其中持续有效达5年以上者4例，4年以上者3例，仅1例无效。其他学者也有类似报道，多数复发病人经孕激素治疗获无瘤或带瘤长期生存。但孕激素治疗缺乏长期疗效，往往于停药后中瘤又复发，不过经再次用药仍可有效。因此，应长期应用。
孕激素的常用剂量和用法如下：
(1)甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)：200mg口服，1次/d，长期维持。
(2) 醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)：160mg口服，1次/d，长期维持。
(3)己酸羟孕酮(17α-hydroxyprogesterone acetate)：500mg肌注，1次/d，1月后改为500mg，每周2次，维持，或改上述口服药长期维持。
有学者主张对孕激素受体阴性者，先应用他莫昔芬(三苯氧胺10mg bid，po)，增加肿瘤对孕激素类药物的敏感性，然后再应用甲羟孕酮(MPA)或MA。一般主张应用孕激素类药物1年以上。
预后
预后：内膜间质
肉瘤恶性度相差很大，低度恶性内膜间质
肉瘤的恶性程度低，预后较好但复发率高。尽管治疗后复发率较高，但是，由于肿瘤分化好，核异型性小，分裂象少，再次手术切除复发灶仍可获得较好疗效，且肿瘤对放射线中度敏感，对孕激素治疗及化疗均有效，复发患者经综合治疗后仍有可能获得长期生存。高度恶性内膜间质
肉瘤易出血坏死及易复发，预后很差。
影响预后的因素：
1.病变范围Salazar等分析文献近900例子宫
肉瘤认为Ⅰ期5年生存54%，明显高于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的11%。Resnik认为在影响预后因素中最重要的是肿瘤浸润范围，最好分为限于子宫和超出子宫2个范围。中国医学科学院肿瘤医院资料分析，病变局限于子宫不论是否宫颈或子宫浆膜受侵(即Ⅰ、Ⅱ期)，其复发率和生存率无差别，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，肿瘤超出子宫侵及盆腔脏器(Ⅲ期)和上腹或远处转移(Ⅳ期)时5年生存分别为25%和10%(
P＜0.01)。中胚叶
混合瘤深肌层受复发率100%，而局限于内膜层者无复发。肿瘤浸润内1/3肌层5年生存75%，中1/3肌层5年生存50%。
2.病理表现 间质
肉瘤中低度恶性间质
肉瘤核分裂象一般＜10个/10HPF，无明显核异型性，5年生存率为90%以上。即使复发转移亦有治愈可能。而高度恶性间质
肉瘤核分裂象≥10个/10HPF，细胞异型性明显，5年生存仅25%。
3.治疗方法 手术是治疗子宫
肉瘤最好方法，单纯放疗或化疗仅起到姑息作用，疗效差。手术后辅助放疗可明显减少盆腔复发率，已得到一致承认，但能否提高5年生存率，不同作者报道不同。Coppleson和Vongtama报道，术后放疗较单纯手术5年生存率提高10%～20%，但也有作者则认为无明显提高。手术加化疗对预防复发和转移、提高生存有一定作用。
4.血管淋巴管侵犯 Major报道301例子宫恶性中胚叶混合瘤中，123例有血管淋巴管受侵，3年无瘤生存36%，而无血管淋巴管受浸的178例3年无瘤生存59%。但低度恶性间质
肉瘤应除外，其虽有血管淋巴管内生长，但细胞分化好，异型性小，有丝分裂少，预后好。
5.其他 放射治疗后发生的子宫
肉瘤预后差，
绝经前者好于
绝经后。腹腔细胞学阳性也是预后差因素之一。
预防
预防：定期体检、早期诊断、早期治疗并做好随访工作。
